Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) der Rotunden Apotheke
Mag. pharm. Dr. med. Alexander Hartl e.U.
(„Rotunden Apotheke“)
 
1. Allgemeines
Diese AGB gelten für alle im Wege des Online-Shops der Rotunden Apotheke bestellten Waren. Allfälligen Geschäftsbedingungen des Vertragspartners der Rotunden Apotheke, im Folgenden kurz „Kunde“ genannt, werden hiermit ausdrücklich widersprochen.
Auf der Homepage der Rotunden Apotheke unter www.rotunde.at finden sich eine Übersicht sowie Informationen über Produkte, die über den Online-Shop der Rotunden Apotheke bestellt werden können. Die im Wege des Online-Shops der Rotunden Apotheke bestellten Produkte müssen vom Kunden selbst in der Rotunden Apotheke (Mag. pharm. Dr. med. Alexander Hartl e.U., Ausstellungsstraße 53, 1020 Wien, Tel: 01-7280193, Fax DW -13, E-Mail: apotheke@rotunde.at) zu den Geschäftsöffnungszeiten abgeholt werden, sofern der Kunde nicht im Zuge des Bestellvorganges ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass die bestellten Produkte an ihn zugesendet werden, was der Rotunden Apotheke frei steht und ua von den gesetzlichen Rahmenbedingungen für den Versand von Arzneimitteln in Österreich abhängt. Grundsätzlich steht es dem Kunden zudem frei, beim Bestellvorgang zu einer Selbstabholung zu optieren. Jedenfalls ist eine Selbstabholung bei Waren, die besonderen Lieferbedingungen unterliegen, erforderlich.
Details zu den Modalitäten (ua der Abholung) werden, soweit sie nicht schon aus dem Bestellvorgang zu entnehmen sind, durch Benachrichtigungen (insbesondere Bestellnach­richten und Bestätigungen) in der Regel via E-Mail übermittelt. Der Rotunden Apotheke steht es frei, den Kunden nach Abschluss eines Bestellvorganges, womit für ihn eine Bindungs­wirkung eintritt (unwiderrufliches und nicht einschränkbares Angebot), insbesondere telefonisch oder via E-Mail über etwaige Abänderungen zu all dem zu informieren. Eine Bindungswirkung seitens der Rotunden Apotheke tritt mit Annahme des Angebotes gemäß diesen AGB ein, was bei einer bloßen Reservierungsbestätigung jedenfalls nicht der Fall ist.
Die Angebote und Lieferungen erfolgen ausschließlich auf Grund dieser AGB einschließlich der Regelungen über die Liefer- und Versandkosten, und zwar all dies in der zum Zeitpunkt der Bestellung aktuellen Fassung, die auf der Homepage der Rotunden Apotheke unter www.rotunde.at abrufbar ist.
Diese AGB gelten mit dem Abschluss eines Bestellvorganges für eine Ware durch den Kunden in der zu diesem Zeitpunkt aktuellen Fassung als angenommen.
Der Rotunden Apotheke steht es frei, ihre AGB einschließlich aller Bestandteile und Anlagen jederzeit zu ändern.
 
2. Vertrag
Der Online-Shop der Rotunden Apotheke stellt lediglich eine unverbindliche Übersicht und Information über deren Produkte dar und bietet potentiellen Kunden bloß eine Einladung zur Angebotsstellung. Der Vertrag zwischen der Rotunden Apotheke und dem Kunden kommt erst durch das unwiderrufliche und nicht einschränkbare Angebot des Kunden, das ist im Zeitpunkt des Abschlusses eines Bestellvorganges der Fall, und dessen Annahme durch die Rotunden Apotheke zu Stande. Diese Annahme erfolgt grundsätzlich erst nach vollständiger Zahlung des Entgelts (einschließlich Versandkosten) gemäß diesen AGB, und zwar entweder durch explizite Auftragsbestätigung, sohin insbesondere nicht (schon) bei einer bloßen Reservierungsbestätigung, oder durch Aushändigung oder Versand der Waren. Insofern ist die Zahlung des Kunden hierauf bedingt. Der Rotunden Apotheke steht sohin die schlüssige Angebotsannahme durch Zusendung der bestellten Waren frei.
Das Angebot des Kunden, sohin seine Bestellung, wird mit seinem tatsächlichen Zugang bei der Rotunden Apotheke für diese wirksam. Insofern ist ein schriftlicher Widerruf nur so lange möglich, als die Rotunden Apotheke noch keine tatsächliche Kenntnis über die Bestellung erlangt haben konnte.
Der Kunde wird grundsätzlich über den Eingang einer Bestellung bei der Rotunden Apotheke durch eine elektronische Bestellnachricht informiert, die dem Kunden eine Bestellübersicht liefert. Diese Bestellnachricht, etwa in Form einer Reservierungsbestätigung, stellt jedoch noch keine Annahme des Angebots dar, sofern sie nicht bereits eine explizite Auftragsbestätigung im vorstehenden Sinn beinhaltet.
Die Details zu den Modalitäten werden dem Kunden abgesehen von etwaigen Informationen beim Bestellvorgang grundsätzlich via E-Mail übermittelt, womit dem Kunden nicht nur die Bestellung bestätigt wird, sondern auch mitgeteilt wird, (ab) wann die Waren abzuholen sind. Gleiches gilt sinngemäß auch im Falle einer Versendung der Waren an den Kunden, wobei er diesfalls über den Zeitpunkt des Versands seitens der Rotunden Apotheke in Kenntnis gesetzt wird.
Jedes Rechtsgeschäft ist grundsätzlich mit einer dem üblichen persönlichen Bedarf entsprechenden Menge der Ware(n) begrenzt.
Sofern die Rotunden Apotheke eine Bestellung nicht oder nicht in angemessener Zeit ausführen kann oder ein Angebot insbesondere aus den vorstehenden Gründen nicht annimmt, was ihr ohne Rechtsfolgen frei steht, wird sie sich bemühen, dem Kunden hierzu rasch Bescheid zu geben.
 
3. Entgelt (einschließlich Versandkosten)
Die jeweils angegebenen Preise verstehen sich inklusive der Umsatzsteuer in gesetzlicher Höhe, jedoch ausschließlich allfälliger Versandkosten und etwaiger Gebühren, soweit nicht ausdrücklich Abweichendes angegeben ist. Allfällige Versandkosten sowie etwaige Gebühren, wie Einfuhrabgaben (Zollgebühren), trägt gegebenenfalls der Kunde. Die Information über Versandspesen samt Porti erhält der Kunde grundsätzlich im Zuge des Bestellvorganges im Wege des Online-Shops der Rotunden Apotheke. Zudem findet der Kunde eine Auflistung sämtlicher Versandkosten in den Regelungen über die Liefer- und Versandkosten.
 
4. Zahlungsmodalitäten (Fälligkeit)
Grundsätzlich erfolgt die Zahlung im Zuge des Bestellvorgangs mittels Kreditkarte, wobei dann, wenn die Kreditkartenzahlung aus nicht von der Rotunden Apotheke zu vertretenden Gründen letztlich nicht erfolgreich ist, den Kunden alle Folgekosten, jedenfalls aber zumindest eine verschuldensunabhängige Pönale von Euro 50,00, treffen.
Darüber hinaus ist eine SEPA-Zahlung (insbesondere mittels Einzugsermächtigung) zulässig.
Andernfalls kommt ein Versand der Waren grundsätzlich nicht in Betracht, es sei denn, es wird im Einzelfall Abweichendes vereinbart.
Im Falle einer Selbstabholung der Waren kann die Rotunden Apotheke auch eine Zahlung vor Ort (entweder bar oder unbar, etwa mittels Bankomatkasse) vorsehen, wobei diesfalls stets nur eine Reservierungsbestätigung erfolgt und der Vertrag mit Zahlung und Aushändigung der Waren perfekt wird. Der Kunde hat die Waren binnen zwei Wochen ab Verständigung des Bereitliegens abzuholen.
Im Zeitpunkt der Angebotsannahme gemäß diesen AGB kommt ein Vertragsverhältnis zustande sowie der Kaufpreis wird im vorstehenden Sinn geschuldet und ist fällig, und zwar unabhängig davon, ob die bestellten Waren dem Kunden zukommen, sofern die Rotunden Apotheke diesbezüglich leistungsbereit ist.
Im Falle des Zahlungsverzuges gelten Verzugszinsen von einem Prozent pro begonnenem Monat sowie der Ersatz sämtlicher Mahn- und Inkassokosten als vereinbart. Zudem kann die Rotunden Apotheke entweder auf Erfüllung bestehen oder ohne weitere Nachfristsetzung vom Vertrag zurücktreten, was sie gegebenenfalls ausdrücklich erklärt, widrigenfalls die Erfüllung begehrt wird.
 
5. Lieferung (Versand)
Die Lieferung (Versand) erfolgt spätestens nach Einlangen des Kaufpreises einschließlich Versandkosten (und etwaiger Gebühren) bei der Rotunden Apotheke, und zwar möglichst rasch, jedenfalls aber innerhalb einer Frist von dreißig Tagen nach Erhalt des Kaufpreises, sofern dem Kunden nichts Anderes ausdrücklich bekannt gegeben wird. Der Rotunden Apotheke steht es frei, bereits nach Einlangen der positiven Zahlungsbestätigung durch die Kreditkartenfirma den Versand vorzunehmen.
 
6. Gefahrenübergang
Bei Selbstabholung der Waren erfolgt der Gefahrenübergang im Zeitpunkt der Übergabe.
Bei einem Versand der Waren genehmigt der Kunde ausdrücklich eine Versendung der bestellten Waren im Wege der verkehrsüblichen Versendungsarten, wie etwa Post, Bahn, Flugzeug, Schiff, private Boten- und Zustelldienste (zB DPD), etc. Die Preisgefahr geht mit Absendung der Ware (das ist die Übergabe an die Zustell- oder Transporteinrichtung) durch die Rotunden Apotheke auf den Käufer über. Sofern der Kunde Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetztes in der jeweils geltenden Fassung ist, erfolgt der Gefahren­übergang spätestens im Zeitpunkt der Ablieferung an ihn, sofern er nicht selbst den Beförderungsvertrag geschlossen hat.
 
7. Eigentumsvorbehalt
Die Rotunden Apotheke behält sich das Eigentum an der Ware vor, bis der Kunde den Kaufpreis für die Waren einschließlich allfälliger Versandspesen und etwaiger Gebühren vollständig bezahlt hat.
 
8. Rücktrittsrecht (Widerruf)
Sofern der Kunde Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetztes in der jeweils geltenden Fassung ist, steht ihm bei Versand der Waren ein Rücktrittsrecht wie folgt zu:
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem der Kunde oder ein von ihm benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die Waren in Besitz genommen hat. Um das Widerrufsrecht auszuüben, muss der Kunde der Rotunden Apotheke mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über seinen Entschluss, den Vertrag zu widerrufen, informieren. Der Kunde kann dafür das Muster-Widerrufs­formular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass der Kunde die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absendet.
Wenn der Kunde den Vertrag widerruft, hat die Rotunden Apotheke ihm alle Zahlungen, die sie von ihm erhalten hat, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass der Kunde eine andere Art der Lieferung als die von der Rotunden Apotheke angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt hat), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über seinen Widerruf des Vertrags bei der Rotunden Apotheke eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwendet die Rotunden Apotheke dasselbe Zahlungsmittel, das der Kunde bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt hat, es sei denn, mit dem Kunden wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart. In keinem Fall werden dem Kunden wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Die Rotunden Apotheke kann die Rückzahlung verweigern, bis sie die Waren wieder zurückerhalten hat oder bis der Kunde den Nachweis erbracht hat, dass er die Waren zurückgesandt hat, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
Der Kunde hat die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem er die Rotunden Apotheke über den Widerruf des Vertrags unterrichtet, an die Rotunden Apotheke zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn der Kunde die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absendet. Der Kunde trägt die unmittelbaren Kosten der Rücksendung der Waren. Der Kunde muss für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihm zurückzuführen ist.
Dieses Rücktrittsrecht steht zudem nur dann zu, wenn die versendeten Waren nicht geöffnet wurden und weder eine Verschmutzung noch eine Beschädigung der Waren durch den Kunden stattgefunden hat. Bei Waren, die eigens nach Kundenspezifikationen angefertigt wurden oder die auf die persönlichen Bedürfnisse des Kunden zugeschnitten sind, steht dem Kunden kein Rücktrittsrecht zu. Erfolgt in derartigen Fällen dennoch (wirksam) ein Rücktritt, wird unbeschadet dessen das gesamte Entgelt geschuldet.
Der Kunde hat zudem aufgrund der besonderen Vorgaben die gegenständlichen Waren betreffend (Arzneimittel) zwingend einen Nachweis insbesondere über die korrekte Lagerung der Waren beizubringen.
 
9. Gewährleistung
Die Gewährleistung bei Mangelhaftigkeiten richtet sich nach den gesetzlichen Vorschriften. Im Falle einer berechtigten Beanstandung hat der Kunde zunächst das Recht auf Verbesserung sowie, sofern notwendig, das Recht auf Austausch der Ware. Der Kunde ist verpflichtet, die beanstandeten Waren (zunächst) auf eigene Kosten an die Rotunden Apotheke zu übersenden. Im Falle einer berechtigten Beanstandung werden dem Kunden diese Übersendungskosten jedoch im angemessenen Ausmaß ersetzt. Jedenfalls muss der Kunde im Beanstandungsfall das Kaufdatum mit der zu den beanstandeten Waren gehörigen Rechnung nachweisen, die er als Kopie mit der beanstandeten Ware mitzuschicken hat, widrigenfalls keine Gewährleistung stattfinden kann.
 
10. Haftung
Die Rotunden Apotheke haftet für Sach- und Vermögensschäden stets nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit.
 
11. Datenschutz
Personenbezogene Daten des Kunden werden nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften über den Datenschutz erhoben und dienen ausschließlich der Abwicklung des Geschäftes mit dem Kunden. Die der Rotunden Apotheke vom Kunden übermittelten Daten werden für diese Zwecke elektronisch gespeichert, jedoch nicht an Dritte weitergegeben.
 
12. Schlussbestimmungen
Abweichende Regelungen zwischen der Rotunden Apotheke und dem Kunden bedürfen einer ausdrücklichen schriftlichen Vereinbarung. Mündliche Nebenabreden bestehen generell nicht.
Ist eine Bestimmung dieser AGB unwirksam, so berührt das die übrigen Bestimmungen der AGB nicht. Anstelle der unwirksamen Bestimmung gilt diejenige wirksame Bestimmung als vereinbart, welche dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung möglichst weitgehend entspricht. Kann sich eine Vertragspartei aufgrund zwingender gesetzlicher Vorschriften nicht auf eine Vertragsbestimmung berufen, so gilt das auch für die andere Vertragspartei. Zudem bleibt jede Bestimmung jedenfalls mit ihrem zulässigen Inhalt bestehen (geltungserhaltende Reduktion).
Der Erfüllungsort des abgeschlossenen Vertrages ist Wien. Das gesamte Vertragsverhältnis unterliegt österreichischem Recht (unter Ausschluss von Verweisungsnormen, die auf ausländisches Recht verweisen). Die Vertragsparteien vereinbaren gemäß § 104 JN für alle Streitigkeiten aus oder im Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis, und zwar auch nach seiner Beendigung, einschließlich von Streitigkeiten über sein Bestehen oder Nichtbestehen, die Zuständigkeit des sachlich für 1020 Wien zuständigen Gerichtes.
Wesentliche ergänzende Informationen:
a) Die wesentlichen Eigenschaften der jeweils bestellten und vertragsgegenständlichen Waren sind diesen selbst zu entnehmen.
b) Die Angaben zur Rotunden Apotheke finden sich unter 1. dieser AGB.
c) Der Gesamtpreis der jeweils bestellten und vertragsgegenständlichen Waren einschließlich aller Steuern und Abgaben und gegebenenfalls alle zusätzlichen Fracht-, Liefer- oder Versandkosten werden im Zuge der Bestellung gesondert bekannt gegeben.
d) Die Zahlungs-, Liefer- und Leistungsbedingungen, der Termin, bis zu dem nach der Zusage der Rotunden Apotheke die Ware geliefert wird, sowie das Verfahren beim Umgang der Rotunden Apotheke mit Beschwerden finden sich in diesen AGB.
e) Der Hinweis auf das Bestehen eines Rücktrittsrechts samt allen Details hierzu sowie des gesetzlichen Gewährleistungsrechts für die jeweils bestellten und vertragsgegenständlichen Waren findet sich unter 8. bzw. 9. dieser AGB.
 
13. Liefer- und Versandkosten (sofern im Einzelfall nicht abweichend angegeben oder vereinbart)
A) a) Für Lieferungen in Österreich gilt: Die Zustellung innerhalb Österreichs erfolgt ab einem Bruttopreis von Euro 50,00 ohne zusätzliche Versandkosten. Bis zu einem Bruttopreis von Euro 49,99 werden Euro 5,00 als Versandkosten zusätzlich verrechnet. Die Nachnamegebühr beträgt, sofern dies vom Kunden ausdrücklich gewünscht wird, zusätzlich Euro 3,50.
b) Für Lieferungen nach Deutschland, in die Schweiz, nach Italien, nach Liechtenstein, nach Ungarn, nach Slowenien, in die Slowakei und in die Tschechische Republik gilt: Die Zustellung in die genannten Länder erfolgt ab einem Bruttopreis von Euro 100,00 ohne zusätzliche Versandkosten. Bis zu einem Bruttopreis von Euro 99,99 werden Euro 10,00 als Versandkosten zusätzlich verrechnet.
c) Für Lieferungen in alle anderen EU-Länder sowie nach Norwegen, nach Serbien und in die Türkei gilt: Die Zustellung erfolgt ab einem Bruttopreis von Euro 100,00 ohne zusätzliche Versandkosten. Bis zu einem Bruttopreis von Euro 99,99 werden Euro 14,00 als Versandkosten zusätzlich verrechnet.
d) Für Lieferungen in die USA, nach Australien, nach Kanada und nach Israel gilt: Die Zustellung erfolgt ab einem Bruttopreis von Euro 150,00 ohne zusätzliche Versandkosten. Bis zu einem Bruttopreis von Euro 149,99 werden Euro 16,00 als Versandkosten zusätzlich verrechnet.
e) Über Liefer- und Versandkosten in alle übrigen Länder wird vor Annahme eines Angebotes Auskunft seitens der Rotunden Apotheke erteilt, wozu gegebenenfalls im Einzelfall Kontakt aufgenommen werden möge.
B) Die angegebenen Versandkosten gelten innerhalb Österreichs für Sendungen bis 2 kg Gesamtgewicht, für Sendungen in alle anderen Länder bis 1 kg Gesamtgewicht. Sollte die Sendung diese Gewichtsgrenzen übersteigen, wird der Kunde vorab via E-Mail über die anfallenden Versandkosten informiert.
C) Alle Versandkosten verstehen sich in Euro sowie inklusive Umsatzsteuer in gesetzlicher Höhe. Bei Lieferungen außerhalb der EU können zusätzlich Zölle und Gebühren anfallen.
 
Fassung: Juni 2014

Widerrufsbelehrung: 

Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
 
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die Waren in Besitz genommen haben bzw. hat.
 
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns der (Rotunden Apotheke, Mag. pharm. Dr. med. Alexander Hartl e.U., Ausstellungsstraße 53, 1020 Wien, Tel: 01-7280193, Fax DW -13, E-Mail: apotheke@rotunde.at) mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
 
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
 
Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart. In keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
 
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden.
 
Sie tragen die unmittelbaren Kosten der Rücksendung der Waren.
 
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit Ihnen zurückzuführen ist.
 
Darüber hinaus wird auf die auf unserer Homepage unter www.rotunde.at abrufbaren AGB verwiesen.

 
Muster-Widerrufsformular
 
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück)
 
An
Rotunden Apotheke
Mag. pharm. Dr. med. Alexander Hartl e.U.
Ausstellungsstraße 53
1020 Wien
Tel: 01-7280193, Fax DW -13, E-Mail: apotheke@rotunde.at
 
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:
 
- Bestellt am (*)/erhalten am (*): .........................................
 
- Name des/der Verbraucher(s): .........................................
 
- Anschrift des/der Verbraucher(s): .........................................
 
- Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): .........................................
 
- Datum: .........................................
 
(*) Unzutreffendes streichen

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